Hvordan få et helseforsikringskrav betalt og anke en avslag

Det er sannsynlig, om ikke sikkert, at du også etter hvert vil bli offer for et utdatert, ineffektivt betalingssystem, øke komplekse og forvirrende krav til refusjon og overarbeidede, dårlig trente helseforsikringsansatte. Å vite hvordan du kan bestride et krav om betalingsvedtak er nøkkelen til å opprettholde sunn fornuft og økonomisk helse.

Kjenn dine dekningsdetaljer

Det er ingen erstatning for å vite detaljene i din helsedekning. Mens pasientbeskyttelsesloven og rimelig pleie, uformelt kalt "Obamacare", oppretter minimale standarder for helseforsikring, er det fortsatt enorme forskjeller mellom individuelle politikker basert på valg av fordeler, maksimale dekningsgrenser, egenandeler, medbetalinger og leverandørens tilgjengelighet.

Informasjon som er nødvendig for å bestride en avgjørelse om krav om betaling

Den første indikasjonen på at et krav ikke er betalt eller ikke er betalt fullt ut, er vanligvis en telefonsamtale eller en faktura fra lege, sykehus eller annen helsepersonell. At leverandøren kan ha blitt betalt feil betyr ikke at du er ansvarlig, men heller at du må undersøke detaljene i kravet for å sikre at policyen din dekker tjenestene som tilbys.

Hvis du kan unngå det, ikke gå i krangel mellom forsikringsselskapet og leverandøren om betalingsbeløpet leverandøren mottok. Refusjoner er gjenstand for en egen kontrakt mellom leverandøren og forsikringsselskapet - ditt eneste formål er å sikre at tjenesten som ble gitt, ble dekket i henhold til policyen din.

Undersøkelsen din skal begynne med en grundig forståelse av helseforsikringspolicyen og dens bestemmelser, inkludert:

Identifiser dekket person. Var mottakeren av leverandørens tjenester dekket av helseforsikring?
Kjenn dine policyopplysninger. Hva er forsikrings- og gruppenummeret ditt? Var retningslinjene dine gjeldende på det tidspunktet tjenestene ble gitt? Betalte du premiene ved forfall? Med andre ord, er helseforsikringen din i god stand?
Bekreft at prosedyren ble dekket og godkjent. Ble prosedyren eksplisitt eller implisitt dekket i policybetingelsene? Var forhåndsgodkjenning eller en second opinion nødvendig? I så fall oppfylte du kravene? Har du dokumenter for å bevise at du er oppfylt?
Betal eventuelle egenandeler eller same betalinger. Hva er egenandelen din? Hvor mye er copayen din? Har du foretatt noen innbetalinger som kreves av deg til leverandøren? Har du bevis for betalingen din? Forsikringstakere glemmer ofte at det vanligvis er et delt betalingsansvar inntil beløpets maksimum er oppfylt.
Bekreft om leverandøren var i eller utenfor nettverket. Helseforsikringsselskaper opprettholder vanligvis lukkede paneler med tilbydere som har avtalt å akseptere spesifikke betalinger i retur for identifiserte tjenester til forsikringsgiverne. Alle medlemmer av panelet anses å være "i nettverk." Leverandører som ikke er i nettverket, er ikke pålagt å akseptere gebyret som tilbys av forsikringsgiveren, og kan kreve mer for pasienter enn leverandører som er i nettverk. Som et resultat av en manglende evne til å oppnå enighet om priser med leverandøren av utenfor nettverket, begrenser helseforsikringsselskapene enten betalingsansvaret til et fast dollarbeløp eller et lavt prosentvis beløp av gebyrene, og etterlater eventuelt underskudd mellom gebyret og forsikringsgiverens betaling som skal gjøres opp mellom pasient og leverandør. Uvitende om å bruke en leverandør uten nettverk er en stor årsak til konflikt mellom forsikringsselskaper og forsikrede.
Forstå ankeprosedyren som er detaljert i policyen. Helseforsikringen din har et komplett avsnitt som beskriver hvordan du kan stille spørsmål ved et nektet krav, ofte med detaljerte skjemaer, telefonnumre og nettsteder.

Når du har fullført denne prosessen, er du forberedt på å diskutere forsikringen din med forsikringsrepresentanten. Å vite hvilke tjenester du har krav på, er et viktig skritt for å få forsikringsselskapet til å vurdere sin stilling på nytt.

Kjenn dine kravdetaljer

Helseforsikringen vil sende deg en forklaring på fordeler (EOB) hver gang den mottar en regning for medisinske tjenester som er levert til deg som kan dekkes under helseforsikring. EOB er viktig for å forstå hvor mye du ble fakturert for tjenesten, hvor mye som ble betalt av forsikringsselskapet på dine vegne, eventuelt gjenværende beløp som er ditt ansvar å betale, og årsakene og beregningene bak forsikringsgiverens beslutninger.

Du må lese EOB nøye før du kontakter helseforsikringen og innleder en anke. Ikke overraskende unnlater leverandøren ofte å gi all nødvendig informasjon for at assurandøren skal kunne dømme kravet eller anvende feil medisinske diagnosekoder, noe som fører til avslag på kravet eller betaling av feil beløp. For eksempel er ikke menn som blir fakturert for graviditetsrelaterte forhold eller kvinner for prostataproblemer, ikke uvanlig. Når du har gjennomgått EOB, kan du ringe leverandøren for å forsikre deg om at de riktige kodene og skjemaene er levert til forsikringsgiveren.

Før du kontakter enten bedriftens personalavdeling (hvis du er heldig nok til å ha en arbeidsgiver som håndterer saker som dette for sine ansatte) eller helseforsikringsselskapet, må du ha andene på rad, mer enn en kopp full av tålmodighet, og bestemmelsen av en Alaskan-fotballmamma.

Informasjonen du trenger i tillegg til policyinformasjonen din, finner du på EOB, og inkluderer:

Krav nummer. Hvert krav tildeles et unikt nummer slik at det kan være plassert i kravinformasjonssystemet. Selv om det er mulig å finne krav uten dette nummeret, er det betydelig vanskeligere og tidkrevende for kundeservicerepresentanten (CSR) som du må snakke med. Du vil at CSR skal være på din side, så gjør jobben hans så lett som mulig for din fordel.
Leverandørdetaljer. Har navn, adresse og telefonnummer til den medisinske leverandøren hvis krav er i strid. Tilbyderen kan være et selskap, snarere enn et individ, eller kanskje det profesjonelle selskapet til den behandlende legen. Du må identifisere enheten som betalingen er omstridt til.
Tjenestedatoer. Noen tjenester leveres over flere besøk eller dager, men faktureres som en enkelt tjeneste. Forsikre deg om at du vet datoene for tjenesten som kravet blir stilt spørsmål om. For referanse er det også nyttig å vite datoen kravet ble presentert for forsikringsselskapet av leverandøren.
Nettverksstatus for leverandøren. Mange betalingstvister oppstår på grunn av forskjellige beløp belastet av og betalt til en leverandør avhengig av om det er i nettverket. Forsikringsgiverens trykte materialer er ofte utdaterte og gjenspeiler muligens ikke riktig nettverksstatus for leverandøren. Å bestemme statusen til leverandøren er vanligvis ditt ansvar, så det første spørsmålet ditt når du setter en avtale med en leverandør, bør alltid være å bekrefte nettverksstatusen. Anken din vil være mye sterkere hvis du har assurandørens liste over leverandører i nettverket på eller før datoen du ble behandlet. Mangler dette beviset, skulle du vise hvorfor du hadde en logisk grunn til å tro at leverandøren er en nettverksleverandør, og at du ikke ble informert om en endring i nettverksstatus før du ble behandlet.

Få et helseforsikringskrav betalt

1. Anklagemålsbetalingen uformelt

Hvis du har en ytelsesadministrator på arbeidsstedet ditt, må du ta fornektelsesbrevet til ham eller henne og forklare situasjonen. Administratoren kan ha svarene på hvorfor kravet ditt ble avslått. Hvis ingen sannsynlig grunn er funnet, kan administratoren ringe forsikringsselskapet for deg. Hvis ikke, vil du sannsynligvis bli tilbudt profesjonelle råd om hvordan du går frem.

Hvis du selv behandler ankesaken, må du ringe til forsikringsselskapet og be om å snakke med CSR for din policy. Skriv navn og telefonnummer til personene eller personene du snakker med i forsikringsselskapet; Hvis du må ringe tilbake, vil du forkorte ventetiden og unngå å måtte gjenta den samme informasjonen til en ny person.

Vær forberedt på en lang ventetid på den første samtalen, da CSR må samle informasjon, og til tross for din frustrasjon, vær høflig. Klagerepresentanter håndterer irriterte, anspente forsikringstakere hele dagen og vil sette pris på en stille og rimelig forespørsel. Mange forsikringsselskaper lar kundeservicerepresentanter justere utbetalinger opp til spesifikke dollarbeløp som et spørsmål om goodwill og en måte å redusere kostnadene ved fremtidige tvister.

Forhåpentligvis vil CSR raskt kunne løse eventuelle problemer du måtte ha under samtalen. Hvis CSR-en din er lite samarbeidende eller ikke kan tilby den løsningen du ønsker, kan du be om å snakke med hans eller hennes veileder som vil ha større autoritet til å avgjøre saken før det blir en formell klage.

Sørg for å notater om alle telefonsamtaler med leverandøren og forsikringsselskapet, inkludert dato og klokkeslett for samtalen, navnene på personene du snakker med og hva som ble diskutert. I forsikringsverdenen, der alt er et potensielt søksmål og PR-katastrofe, er dokumentasjon nøkkelen. Hvis den personen du snakker med tilbyr å foreta en justering eller avskrive et gebyr, ber du om å bekrefte sitt løfte skriftlig, ideelt via e-post. Hvis de ikke er villige til det, kan du be om e-posten og sende dem en bekreftelse på din forståelse av forliket.

2. Anke formkravet om betaling

Hvis du ikke klarer å avgjøre saken uformelt, må du inngi en formell skriftlig anke etter prosessen beskrevet i forsikringspolisen som du har gjennomgått tidligere. Ta med detaljene i kravet og eventuelle tidligere samtaler du har hatt med CSR i brevet ditt til forsikringsselskapet. Signer brevet ditt og skriv ut flere eksemplarer, lagre en for filene dine og send en registrert kopi via U.S. Postal Service til ditt forsikringsselskap.

Send også et nytt eksemplar til presidenten i forsikringsselskapet. Du kan bruke den samme adressen der du sender kravet anke så lenge brevet ditt tydelig er adressert til presidentens oppmerksomhet. Selv om det ikke er sannsynlig at presidenten personlig vil gripe inn i klagen din, vil alle som håndterer kravet ditt vite om hans eller hennes potensielle interesse i saken og forsøke å unngå ubehagelige konsekvenser av en langvarig tvist.

Forsikringsselskaper er store byråkratiske organisasjoner, så det å ta svar tar vanligvis 7 til 10 dager etter mottakelse av brevet. Hvis du ikke har mottatt en kontakt i løpet av to uker, kan du skrive et nytt brev som gjentar detaljene om det første, pluss det faktum at du tidligere korresponderte og ble ignorert. Å ha kopier av korrespondansen vil være nyttig hvis du må gå videre til forsikringskommisjonen.

3. Eskalere anken til statsforsikringskommisjonen

Hvis du ikke klarer å løse saken til din tilfredshet hos forsikringsselskapet, er neste trinn å be statskontorets kontor om å utføre en uavhengig gjennomgang av tvisten din. Dette trinnet blir vanligvis tatt etter at du først har gjennomgått helseplanens interne ankeprosess først. Hvis du ikke hører fra forsikringsselskapet innen to uker etter at du har forsøkt å ta kontakt, kan du kontakte forsikringskommisjonen.

Sørg for å ta med all dokumentasjon og merknader fra din tidligere innsats for å løse saken, for eksempel:

Din helseforsikring
Kopier av EOB og fornektelsesbrev fra helseplanen din
Kopier av all korrespondanse mellom deg og helseplanen din, eller mellom helsepersonellet (som legen din, sykehuset eller laboratoriet) og helseplanen din
Detaljerte notater om samtaler med helseplanen din

Forsikringsselskaper liker generelt sett ikke å svare forsikringsselskaper på kravappeller; Det er dårlige PR, spesielt hvis selskapet må søke godkjenning for renteøkninger. Det er imidlertid viktig at du forblir høflig i samtalene og kommunikasjonene dine med alle forsikringsselskaper eller ansatte i statlige forsikringskommisjoner som du kommer i kontakt med.

Forsikringskommisjonen kan ikke avgjøre klagen din, og heller ikke tvinge forsikringsselskapet til å bestemme i din favør. Imidlertid kan det gi forsikringsselskapet råd om sine følelser om gyldigheten av kravet ditt. Kommisjonens vanlige prosess er å kontakte forsikringsselskapet som ber om informasjon om klagen din, og derved varsle forsikringsselskapet om kommisjonens oppmerksomhet.

I mange stater er forsikringsrateøkninger betinget av godkjenning av forsikringskommisjonen før de kan innføres. Provisjoner kan også fine forsikringsselskaper når det er berettiget. Som en konsekvens forsøker forsikringsselskapene å avgjøre problemer med forsikringstakerne før formell klage eller kontakt med forsikringskommisjon er involvert.

4. Innleveringsdrakt mot assurandøren hos en privat advokat

Som en siste utvei, kan du inngi en sak mot forsikringsselskapet på grunn av manglende betaling av et krav. Du bør imidlertid bare ta dette trinnet hvis du er helt sikker på at fakta er på din side og pengene involvert er betydelige nok til å rettferdiggjøre utgiftene og personlige kostnadene ved et søksmål.

Hvis du har fulgt prosedyren for anke og sendt inn en klage til den statlige forsikringskommisjonen uten å få tilfredshet, bør du vurdere om du vil fortsette med et søksmål. Forsikringsselskaper har dype lommer, og de har mange advokater. Sannsynligheten for å vinne en sak eller motta et betydelig oppgjør er veldig lav, så pass på at du forstår konsekvensene av rettslige skritt før du fortsetter..

Et ubetalt krav kan påvirke kreditten din

Du bør også være klar over at manglende betaling av leverandøren, selv om det skyldige beløpet eller identiteten til den ansvarlige parten kan være i strid, kan ha negative effekter på kredittpoengene dine hvis du rapporterer det. Mer enn halvparten av kontoer for inkassobyråer gjelder ubetalte medisinske regninger. Som et resultat av den økonomiske tiden er tilbydere, særlig sykehus, mer utsatt for å gjøre ubetalte kontoer, uavhengig av årsaken til ikke-betaling, til et inkassobyrå som sannsynligvis vil rapportere gjelden til et kredittrapporteringsbyrå. Du må vurdere om det er verdt å betale leverandøren, selv om du anker kravet, for å opprettholde kredittpoengene.

Heldigvis ble et lovforslag, H.R. 2086 The Medical Debt Respons Act, innført i Representantenes hus i 2011. Dette kan eliminere dilemmaet om man skal betale en underlagt faktura. I henhold til regningen vil medisinsk gjeld på $ 2500 eller mindre bli fjernet fra kredittrapporten din innen 45 dager etter oppgjør eller betaling. Forhåpentligvis vil denne lovforslaget vedtas av Kongressen i 2013.

Endelig ord

Å få dekningen du har betalt for i en politikk er noen ganger en lang og frustrerende sak. Men ved å følge nøye trinnene ovenfor, kan du forbedre sjansen for å få en beslutning i din favør uten omfattende forsinkelser og personlig nød.

Har du opplevd vanskeligheter med å få utbetalt helseforsikringskrav? Hva var utfallet?