Hva er helseforsikring - definisjon og hvordan det fungerer

Forverre saken er det mange som ikke helt forstår helseforsikring eller komponentene i spesifikke forsikringer. Som et resultat kjøper de politikker som er unødvendig dyre eller som ikke gir dekningen de trenger.

Her er hva du trenger å vite for å være sikker på at du har den dekningen du trenger når du trenger det mest.

Komponenter i en helseforsikringspolicy

En helseforsikring er en lovlig kontrakt mellom et forsikringsselskap og eieren av forsikringen - i dette tilfellet deg. Kontraktsperioden er vanligvis begrenset, og forsikringstaker må utføre betalinger (kjent som premier) for å holde dekningen aktiv. Denne kontrakten beskriver også forskjellige forhold under hvilke forsikringsselskapet vil være ansvarlig for kostnadene ved forsikringstakerens medisinske pleie og eventuelt familiens.

En helseforsikring består av følgende komponenter.

1. Forsikringspremie

Helseforsikringspremien er gebyret du betaler for å sikre dekning av medisinske tilstander og behandlinger beskrevet i policyen. En forsikringsprosess sorterer deg i spesifikke risikokategorier basert på faktorer som alder, kjønn og sykehistorie. Premiebeløpet ditt er basert på disse faktorene, og det er ment å gjenspeile sannsynligheten for at du vil pådra deg medisinske kostnader lik eller mindre enn beløpet du betaler til forsikringsselskapet.

Underwriting er nødvendig for å unngå "negativt valg." Premiene settes høyt nok til å avskrekke de som mest sannsynlig vil bruke forsikringen, og lave nok til å tiltrekke seg de som minst sannsynlig vil bruke den. Underwriting sikrer at de som kjøper helseforsikring er et ekte kryssvalg av risiko og ikke bare representerer de som kjøper helseforsikring fordi de er syke eller forventer å trenge det..

2. Egenandel

Helseforsikring krever vanligvis at den dekket forsikringstakeren bærer en del av risikoen ved å betale de opprinnelige medisinske kostnadene opp til et avtalt beløp før helseforsikringen er erstatningsansvarlig. Dette beløpet er kjent som en egenandel. Når egenandelen øker, reduseres premien.

Egenandel kan gjelde for enkeltpersoner eller familiegrupper. For eksempel kan en politikk ha en egenandel på 3000 dollar og en egenandel på $ 5000. I dette tilfellet ville forsikringsselskapet betale et individs medisinske krav når enten 1) de akkumulerte utgiftene for den personen overstiger 3 000 dollar eller 2) den totale familieutgiften overstiger 5 000 dollar, selv om summen av ingen individs krav tilsvarer 3 000 dollar..

3. Copays

I tillegg til egenandelen, må forsikringstakere vanligvis betale en del av kostnadene for hver dekket medisinsk behandling. Disse kopiene er ment å motvirke useriøs bruk av medisinske tjenester.

Mens høyere kopier reduserer forsikringsselskapets totale eksponering, er mengden av hver copay sjelden høy nok til å resultere i en betydelig reduksjon av premien for politikken.

4. Coinsurance

For å dele risikoen og begrense overdreven utnyttelse, er forsikringsselskapene forsikringstakere ansvarlige for et avtalt kostnadsnivå, vanligvis 80%. Denne grensen beregnes etter å ha trukket noen kopier.

Anta for eksempel at Joe har fjernet en cyste for en totalkostnad på $ 2500. Etter at han betaler en kopi på 50 dollar, betaler forsikringsselskapet 80% av de resterende 2.450 dollar, eller 1.960 dollar. Joes andel av kostnadene vil være copay ($ 50) pluss de resterende 20% av beløpet etter copay ($ 490). Hans totale kostnad uten lomme ville være $ 540.

5. Utelukkelser

Helseforsikringer dekker vanligvis ikke alle medisinske utgifter. Ikke-dekkede utgifter kan defineres etter medisinsk tilstand, behandlingstype eller medisinsk leverandør.

De fleste helseforsikringsselskaper dekker for eksempel ikke valgfri kosmetisk kirurgi, for eksempel ansiktsløftninger, mage-buk eller bariatrisk kirurgi, unntatt i sjeldne tilfeller. Forsikringstakere forblir 100% ansvarlige for enhver ekskludert behandling eller utgift, og disse utgiftene gjelder ikke for det fradragsberettigede beløpet som er definert i policyen..

6. Dekningsgrenser

Helseforsikring er ikke åpen. Forsikringsselskaper begrenser vanligvis sitt ansvar ved å angi det maksimale beløpet de vil betale for medisinske kostnader. Disse grensene går typisk fra $ 500 000 til $ 1 million og kan være enten levetid, årlig eller begge deler.

For eksempel kan det hende du har en årlig grense på $ 100.000 og en levetidsgrense på $ 500.000. Det betyr at forsikringsselskapet betaler opp til $ 100.000 i en hvilken som helst 12-månedersperiode og dekker totale levetidskostnader opp til akkumulerte $ 500.000. Når en grense er nådd, opphører helseforsikringen betalinger for resten av den perioden, og forsikringstaker er ansvarlig for å betale kostnader utover dette beløpet.

Selv om en dekningsgrense på 1 million dollar kan virke betydelig, kan medisinske utgifter raskt øke. En for tidlig baby kan for eksempel kreve ukers sykehusopphold og mange operasjoner, noe som resulterer i hundretusenvis av dollar i pleie. Organtransplantasjoner kan lett løpe opp mot dekningsgrensene hvis det er komplikasjoner.

Noen forsikringsselskaper tilbyr høyere dekningsgrenser, men å få dem krever vanligvis forhandlinger, tilleggsgaranti og høyere premie. Hvis du vil ha en høyere dekningsgrense, må du samarbeide med forsikringsselskapet om å avtale grensene før du kjøper forsikringen. Det er lite sannsynlig at forsikringsselskapene vil heve grenser for en politikk som allerede er i kraft, ettersom forespørsler om høyere dekning vanligvis betyr at forsikringstakeren allerede vet at de vil trenge mer dekning.

Før du kjøper en policy, må du være spesielt oppmerksom på policyens språk for å sikre at dekningen er tilstrekkelig for å imøtekomme dine potensielle behov.

7. Maksimum utenom lommen

Motsatt av dekningsgrensene, gjelder denne komponenten for forsikredes maksimale eksponering for betaling mens helseforsikringskontrakten er i kraft. Når grensen for lommen er nådd, betaler forsikringsselskapet alle fremtidige dekkede kostnader opp til dekningsgrensen - selv om kopier og unntak fortsatt er i kraft.

For eksempel, hvis det maksimale beløpet ditt er på $ 3000 årlig, når forsikringsselskapet når du betaler dette beløpet, vil 100% av alle ekstra dekket utgifter minus minus nødvendige kopier betale.

8. Tilbyderpaneler

En av de største tilleggsfordelene ved å ha en helseforsikring er planen med nedsatte gebyrbetalinger forhandlet mellom forsikringsselskapet og medisinske leverandører og leverandører. I noen tilfeller kan beløpet du betaler for en dekket behandling være 30% til 40% mindre enn leverandørens “vanlige og vanlige” gebyrer.

For eksempel kan en tjeneste som vil koste uforsikrede pasienter 1000 dollar koste forsikringstakerne 300 til $ 400 eller mindre. Hver forsikringsgiver forhandler rabatt med leverandørene basert på antall forsikringsselskapets forsikringstakere og den forventede utnyttelsen av leverandørens tjenester.

Leger, sykehus og andre medisinske leverandører er kategorier som enten "i nettverket" eller "utenfor nettverket."

• In-nettverk. Utøvere i nettverket gir de høyeste rabattene. Forsikringsselskaper oppfordrer forsikringstakere til å benytte seg av leverandører i nettverket ved å dekke hele eller et flertall av disse leverandørenes avgifter til forhandlede priser. De kan også redusere kopier eller myntsikring når forsikringstakere bruker leverandører i nettverket.
• Out-of-nettverk. Utøvere og medisinske tilbydere som ikke har forhandlet frem en foretrukket pris eller minimale rabatter, er utpekt utenfor nettverket. Hvis du bruker en leverandør utenfor nettverket, betaler du vanligvis høyere gebyrer enn for lignende tjenester levert av en leverandør i nettverket. Du kan også pådra deg en høyere kopay og høyere coinsurance-prosentandel.

9. Forkynnelse

Forhåndsgodkjenning får forhåndsgodkjenning for medisinsk prosedyre eller spesialistbesøk. Det sikrer at tjenesten eller besøket blir dekket. De fleste forsikringsselskapene krever forhåndsgodkjenning før de samtykker i å dekke et besøk hos en spesialist.

Forhåndsgodkjenning garanterer ikke at en tjeneste vil bli dekket. I stedet bekrefter den at assurandøren har til hensikt å dekke tjenesten - i påvente av at kravet ble gjennomgått og avgjort tjeneste var nødvendig. Mange ikke-kritiske behandlinger krever forhåndsgodkjenninger. Og det er vanligvis forsikringstakerens ansvar å vite om forhåndsgodkjenning er påkrevd. Unnlatelse av å få forhåndsgodkjenning kan føre til avslag på krav.

Vær spesielt oppmerksom på kravet til forhåndsgodkjenning når du ser en spesialist på anbefaling av din primærlege. Mange primære omsorgspersoner er i nettverket, men kan ubevisst henvise pasienter til en spesialist utenfor nettverket. I slike tilfeller blir pasienten straffet med en høyere utgift og kan få kravet avslått helt.

10. Forklaring av fordeler (EOB)

Forsikringsselskapene sender vanligvis en forklaring på betaling av et medisinsk krav etter at den er bedømt eller godkjent. Denne forklaringen på fordeler, eller EOB, beskriver generelt hva som ble dekket og hva som kan ha blitt ekskludert. Den skisserer også de endelige avtalte avgiftene for tjenesten, andelen av gebyrene som er betalt av forsikringsselskapet (og beløpet som forblir pasientens ansvar), og en forklaring på hvordan de forskjellige beløpene ble beregnet.

Gå alltid gjennom en EOB for å avgjøre om forsikringsselskapets betaling stemmer overens med din forståelse av politikken.

Anke en kravavgjørelse

De fleste helseforsikringsselskaper er avhengige av eldre gamle informasjonssystemer for å gjennomgå og foreta erstatningsutbetalinger. Disse systemene har blitt endret gjentatte ganger gjennom årene, så det oppstår ofte feil. Noen eksperter hevder at det oppstår feil i 8% til 10% av de dømte påstandene.

For å bestride et forsikringsselskaps kravvedtak, bruk følgende prosedyre:

1. Kontakt forsikringsselskapet. Kontakt forsikringsselskapet på telefonnummeret som er skrevet ut på EOB. Hvis du ringer, må du følge opp samtalen skriftlig for å bekrefte det du forsto og handlingen som vil følge.
2. Få navn og kontaktinformasjon for alle du snakker med. Noter navn, adresse og telefonnummer til alle du snakker med. Bruk disse menneskene til å tilpasse samtalen. Det kan hjelpe dem å se på deg som mer enn bare en klage og gjøre dem mer villige til å hjelpe deg.
3. Føre gode poster. Nøyaktig dokumentasjon er avgjørende når du bestrider et kravsvedtak. Ikke stol på minnet ditt alene. Forsikringsselskaper er generelt store byråkratiske organisasjoner med flere ledelsesnivåer. Et godt resultat kan kreve at uker eller til og med måneder er fullstendig avgjort, så sørg for å dokumentere hvert trinn i prosessen.
4. Ikke gi opp. Opptrapp forespørselen din til høyere personer hvis du får en veisperring, en fiendtlig representant eller en beslutning du er uenig med. Et brev til presidenten i forsikringsselskapet og statens forsikringskommissær vil generere aktivitet på kravet ditt, men du bør bare bruke det som en siste utvei.

Hvis og når det oppstår en feil, må du huske at personellet i forsikringsselskapet kan være like forvirret som du er. Å være sint eller krigersk vil ikke hjelpe deg å oppnå de resultatene du ønsker.

Endelig ord

God helse er din mest dyrebare eiendel, og du bør beskytte den for enhver pris. Verdien av helseforsikring kan ikke overdrives.

Å være uten helseforsikring kan føre til forsinket behandling, hundretusenvis av dollar i kostnader og til og med konkurs i tilfelle en ulykke, større sykdom eller kronisk tilstand. Beskytt deg selv og din familie ved å være en informert kjøper av helseforsikring som passer dine spesielle behov.

Hva med helseforsikring forvirrer deg?

(fotokreditt: Bigstock)